راهنمایی های بیشتر در مورد زیر گروهی از افراد مبتلا به دیابت که در برابر بیماری  COVID-19آسیب پذیر هستند

28آوریل 2020 - یک هیئت بین المللی از متخصصان دیابت، توصیه هایی عملی را برای مدیریت دیابت در بیماران مبتلا به COVID-19 در داخل و خارج از بیمارستان منتشر کرد.آنها می گویند: هدف ما تأکید بر چالش های متعددی است که متخصصان مراقبت های بهداشتی از پزشکان گرفته تا کارکنان مراقبت های ویژه، در هنگام مدیریت این زیر گروه آسیب پذیر از بیماران مبتلا به دیابت- در معرض خطر COVID-19، یا مبتلا به این عفونت- با آن مواجه می شوند.

این توصیه ها در 23 آوریل درLancet Diabetes & Endocrinology توسط یک هیئت 19 نفره از متخصصان اروپایی، آمریکایی، آسیایی، استرالیا و آمریکای جنوبی به رهبری دکتربورنشتاین، از مرکز هلمهولتز مونیخ و دانشگاه فنی درسدن در آلمان منتشر شد.

به طور کلی، دیابت به عنوان یک عامل خطر اصلی در ایجاد بیماری ذات الریه و عفونت شدید ناشی از عفونت های ویروسی شناخته شده است، و داده های چندین منبع حاکی از آن است که خطر مرگ ناشی ازCOVID-19 ، در افراد مبتلا به دیابت تا 50٪ بیشتر از افراد غیردیابتی است. شواهد همچنین نشان می دهد كه خطرات مرتبط باCOVID-19 در افرادی با كنترل قند خون زیر حد مطلوب، بیشتر است. همچنین به نظر می رسد كه این ویروس با افزایش خطر ابتلا به كتواسیدوز دیابتی و دیابت جدید همراه است.

براساس این یافته ها و توصیه های اولیه ی انجمن دیابت آمریکا، همچنین با مرور مطالعات منتشر شده در PubMed بین 29 آوریل 2009 تا 5 آوریل 2020 ، این هیئت توصیه های اجماعی زیر را ارائه داد:

مراقبت های سرپایی و بستری

1.     پیشگیری از عفونت و مراقبت سرپایی:

•   برانگیختن حساسیت بیماران دیابتی به اهمیت کنترل بهینه ی متابولیک. این امر به ویژه در افراد مبتلا به دیابت نوع 1، که باید بر کتون خود در خانه نظارت داشته باشند بسیار مهم است و باید قوانین مربوط به روز بیماری به آنها یادآوری شود.

•   در صورت لزوم بهینه سازی روش درمانی فعلی.

•   احتياط در مورد قطع زودرس درمان تثبیت شده ی آنها.

•   در صورت امکان از تله مدیسین و مدلهای بهداشتی حفظ ارتباط، برای حفظ حداکثر خود مدیریتی دیابت استفاده کنید.

2.     نظارت بر ابتلای جدید به دیابت، در تمام بیماران بستری به دلیل COVID-19

3.     مدیریت بیماران دیابتی آلوده به کروناویروس 2 (واحد مراقبت های ویژه):

•   نظارت بر گلوکز پلاسما، الکترولیتها،pH ، کتونهای خون یابتا هیدروکسی بوتیرات.

•   ایندیکیشن لیبرال برای انسولین درمانی زودرس داخل وریدی در دوره های بیماری شدید (سندرم پریشانی تنفسی حاد ، التهاب بیش از حد) برای تیتراسیون دقیق، جلوگیری از جذب متغیر در تزریق انسولین زیر جلدی و مدیریت مصرف انسولین بسیار زیاد.

4.     اهداف درمانی:

•   غلظت گلوکز پلاسما: 4-8 میلی مول در لیتر (72 تا 144 میلی گرم در دسی لیتر) برای بیماران سرپایی یا 4-10 میلی مول در لیتر (72 تا 180میلی گرم در دسی لیتر) برای بیماران بستری / مراقبت های ویژه ، برای بیماران ضعیف حداقل میزان غلظت گلوکز پلاسما را بر روی 5 میلی مول در لیتر (90 میلی گرم در لیتر) مدیریت کنید.

•    هموگلوبین A1c، کمتر از 53 میلی مول در مول یا کمتر از 7 درصد.

•   اهداف قند خون برای کنترل مداوم گلوکز یا فلش مانیتورینگ قند خون: اهداف برای زمان در محدوده بودن قند خون (3.9 تا 10 میلی مول در لیتر) در بیش از 70 درصد زمان ها یا بیش از 50٪ زمانها برای افراد ضعیف و مسن.

•    هیپوگلایسمی( یا قند خون کمتر از 3.9 میلی مول در لیتر یا 70 میلی گرم در دسی لیتر)، کمتر از 4 درصد زمانها و برای افراد ضعیف و مسن تر کمتر از 1 درصد زمانها.

داروها: مصرف برخی داروها را متوقف کنید، و در مورد سایر داروها احتیاط کنید

در رابطه با داروها، این هیئت توصیه می کند که متفورمین و مهارکننده های کوترانسپورتر سدیم گلوکز در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که به COVID-19 آلوده شده اند، متوقف شود تا خطر فروپاشی حاد متابولیک کاهش یابد.برای هر دوی این کلاس دارویی، نگرانی ها شامل: افزایش خطرات ناشی از کم آبی، آسیب حاد کلیوی و بیماری مزمن کلیوی وجود دارد، بنابراین نظارت دقیق بر عملکرد کلیه ها توصیه می شود.متفورمین همچنین خطر لاکتیک اسیدوز را افزایش می دهد، و مهار کننده های SGLT2 خطر ابتلا به کتواسیدوز دیابتی را افزایش می دهند.

مصرف متفورمین ومهارکننده های SGLT2، نباید در بیماران سرپایی که شواهدی از COVID-19 ندارند، بطور پروفیلاکتیک(پیشگیرانه) قطع شود.

مصرف آگونیست های گیرنده پپتید-1 شبه گلوکاگون (GLP-1)و مهار کننده های دیپپتیدیل پپتیداز -4(DPP-4)  می توانند ادامه یابند، مهار کننده های DPP-4 به طور کلی خوب تحمل می شوند. با این حال، بیمارانی که تحت درمان با آگونیست های GLP-1 هستند باید از نظر کمبود آب بدن به دقت مورد بررسی قرار گیرند و به مصرف کافی مایعات و وعده های غذایی منظم نیز تشویق شوند.

انسولین درمانی هرگز نباید متوقف شود و ممکن است لازم باشد برای بیمارانی که به تازگی به دیابت مبتلا شده اند یا مبتلایانی با هایپرگلایسمی، پس از توقف سایر داروهای کاهنده ی قند خون، شروع شود.

نظارت بر قند خون باید هر 2 تا 4 ساعت یا با استفاده از نظارت مداوم گلوکز انجام شود. دوز انسولین باید براساس نیاز تنظیم شود، که می تواند در افراد مبتلا به COVID-19 کاملاً بالا رود و ممکن است تزریق انسولین داخل وریدی لازم باشد.

استفاده از مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین(ACE) و ARB یا مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسینII ، باید ادامه یابد. شواهد تا به امروز در این زمینه اطمینان بخش هستند و همه جوامع مهم قلب و عروق توصیه می كنند كه بیماران به مصرف این داروها ادامه دهند.

پرفسور بورنشتاین و همکارانش اظهار داشتند: استفاده از استاتین همچنین باید ادامه یابد، به دلیل مزایای طولانی مدت آن و همچنین اگر این دارو قطع گردد، احتمال ایجاد طوفان سایتوکاین ها با جهش در اینترلوکین 6 و اینترلوکین 1 بتا، وجود دارد.

سرانجام، این متخصصان می گویند: در تعادل مایعات باید مراقبت های زیادی صورت گیرد زیرا این خطر وجود دارد که مایعات اضافی باعث تشدید ورم ریوی در موارد التهاب شدید ریه شود.

علاوه بر این، تعادل پتاسیم در زمینه ی درمان با انسولین باید با دقت مورد توجه قرار گیرد، "زیرا هیپوکالمی یک ویژگی مشترک در COVID-19(احتمالاً همراه با هایپرآلدوستترونیسم ناشی از غلظتهای بالای آنژیوتانسین IIاست) و می تواند پس از شروع انسولین تشدید شود.

سایر ملاحظات بالینی: غربالگری برای هایپراینفلاماسیون

از آنجایی که بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و بیماری کبد چرب ممکن است در معرض خطر بیشتری برای توفان سیتوکین و بیماری شدید COVID-19 باشند، غربالگری و بررسی "التهاب بیش از حد(hyperinflammation)" توصیه می شود.

این غربالگری شامل بررسی معیارهای آزمایشگاهی به عنوان مثال: افزایش فریتین ، کاهش تعداد پلاکت ها ، پروتئین واکنشی Cبا حساسیت بالا یا میزان رسوب گلبول های قرمز، است که بسیار مهم هستند و همچنین می توانند به شناسایی زیر گروه هایی از بیماران که سرکوب سیستم ایمنی (بوسیله ی استروئیدها، ایمونوگلوبولین ها ، selective cytokine blockade) می تواند نتایج آنها را بهبود بخشد، کمک کند.

با وجود مزایای جراحی انتخابی متابولیک در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و چاق، باید این اعمال جراحی در حین شیوع COVID-19 به تعویق بایفتد.

از آنجایی که SARS-CoV-2 می تواند تغییرات متابولیکی طولانی مدتی را در بیمارانی که به این عفونت مبتلا شده اند، القا کند، نظارت دقیق بر قلب و عروق بیمارانی که COVID-19 داشته اند، توصیه شود.

در پایان متخصصان این هیئت تأکید کردند که "همه ی توصیه های ما بر اساس نظر متخصصین ما است ، اما ما همچنان منتظر نتیجه کارآزمایی های بالینی تصادفی هستیم. اجرای کارآزمایی های بالینی تحت شرایط چالش برانگیز در طول همه گیری های COVID-19 عملی شده است، تحقیق در مورد برخی از رویکردهای مختلف مدیریتی به ویژه در مدیریت مؤثر دیابت در زمینه COVID-19، مهم خواهد بود."

منبع:

https://www.medscape.com/viewarticle/929558